Ερωτηματολόγιο για εξατομικευμένη διατροφή

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.
Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.
* Υποχρεωτικά στοιχεία

     
*Όνομα: *Επώνυμο:
*Ηλεκτρονική διεύθυνση: Πόλη:
       
Διεύθυνση:
Ταχ. Κώδικας:
*Τηλέφωνο (1):
Τηλέφωνο (2):
       
Επάγγελμα:
Φύλο:  
'Aρρεν Θήλυ
Ηλικία: Κιλά:
       
Ύψος: Στόχος απώλεια βάρους:    


 
 
 
  ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
     
ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ
Γ.Ο.Π
ΕΛΚΟΣ
ΚΟΛΙΤΙΔΑ
ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
ΠΟΛ. ΩΟΘΗΚΕΣ
ΑΣΤΑΘΗΣ ΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑ
ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ
ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ
ΥΠΕΡΤΑΣΗ
ΥΠΟΤΑΣΗ
ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗΣ
ΑΝΑΙΜΙΑ
ΔΙΑΒΗΤΗΣ Ι
ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΙΙ
ΓΑΛΟΥΧΙΑ
ΚΥΟΦΟΡΙΑ
 
ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΑΛΛΗ ΝΟΣΟΣ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΧΡΗΣΗ ΟΡΜΟΝΩΝ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ
  (εάν ναι αναφέρεται)
 
 
  ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ
 
1. ΕΧΕΤΕ ΚΑΝΕΙ ΔΙΑΙΤΕΣ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ; Ναι Όχι
ΕΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ ΜΕΘΟΔΟ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΒΑΡΟΥΣ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ;
ΜΕ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ (ΧΩΡΙΣ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥ)
ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΟΝΟ (ΜΕ ΤΗΝ ΒΟΗΘΕΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥ)
ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ
ΑΣΚΗΣΗ ΜΟΝΟ
ΧΗΜΙΚΗ ΔΙΑΤΑ
ΔΙΑΙΤΑ EXPRESS
2. ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΑΤΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ; Ναι Όχι
ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΚΑΤΑΦΕΡΑΤΕ ΝΑ ΤΑ ΔΙΑΤΗΡΗΣΕΤΕ;
ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΑΠΟ 6 ΜΗΝΕΣ
ΜΕΧΡΙ 6 ΜΗΝΕΣ
1 ΧΡΟΝΟ ΠΑΝΩ
ΑΠΟ 1 ΧΡΟΝΟ ΜΕΧΡΙ ΤΩΡΑ
 
3. ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΑΙ ΚΑΠΟΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗΣ;
Ναι Όχι Μερικές φορές
(εάν ναι παρακαλώ αναφέρεται)
4. ΠΟΣΟ ΝΕΡΟ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΑΙ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ;
ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΑΠΟ ½
ΛΙΤΡΟ ½ - 1 ΛΙΤΡΟ
ΠΑΝΩ ΑΠΟ 1 ΛΙΤΡΟ
5. ΝΙΩΘΕΤΕ ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΑ ΜΙΣΑ ΤΗΣ ΗΜΕΡΑΣ Ή ΤΟ ΑΠΟΓΕΥΜΑ;
Ναι Όχι Μερικές φορές
(εάν ναι ή μερικές φορές παρακαλώ αναφέρεται)
 
 
6. ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΚΡΕΑΣ
(χοιρινό,μοσχαρίσιο)
;
   
7. ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΠΟΥΛΕΡΙΚΟ
(γαλοπούλα-κοτόπουλο)
;
   
8. ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΨΑΡΙΑ;
   
9. ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ;
   
10.ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΟΣΠΡΙΑ-ΛΑΔΕΡΑ;
   
11. ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΜΕΣΑ ΣΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΖΥΜΑΡΙΚΑ-ΡΥΖΙ;
   
12. ΠΟΣΑ ΠΟΤΗΡΙΑ ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΚΑΤΑ ΜΕΡΟ ΟΡΟ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ;
   
13. ΠΟΣΑ ΠΟΤΗΡΙΑ ΚΑΦΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΚΑΤΑ ΜΕΡΟ ΟΡΟ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ;
14. ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΦΑΓΗΤΟ ΠΟΥ ΠΡΟΤΙΜΑΤΕ;
(παρακαλώ αναφέρεται)
 
15.ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΦΑΓΗΤΟ ΠΟΥ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ;
(παρακαλώ αναφέρεται)
 
16. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ